Силиконовые грудные имплантаты Motiva с поверхностью SilkSurface™ и VelvetSurface™

Предварительная 3-х летняя оценка опыта применения силиконовых грудных имплантатов Motiva с поверхностью SilkSurface™ (шелковая текстура) и VelvetSurface™ (бархатная текстура): Опыт проведения в одном центре 5813 последовательных пластических операций по увеличению молочных желез

 

Маркос Сфорца, MD (доктор медицины); Ренато Зачедду, MD, MSc;

Анжело Аллерузо, MD; Адриано Сено, MD; Доменико Милето, MD; Арнальдо Паганелли,

MD; Хасан Сулайман, MD; Майкл Пайне, MD; и Лайос Маурович-Горват, PhD

 

© 2017 Американское общество эстетической пластической хирургии, Inc.

Данная статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons, требующей указания авторства (Creative Commons Attribution Non-commercial License) (http:// creativecommons.org/licenses/by- nc/4.0/), которая позволяет использовать, распространять и воспроизводить текст в любом СМИ в некоммерческих целях при условии корректного цитирования оригинала статьи. Для коммерческого использования, пожалуйста, свяжитесь с журналом. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Регистрационный номер: 10.1093/asj/sjx150 www.aestheticsurgeryjournal.com

 

 

Краткий обзор

 

Краткая информация: Силиконовые грудные имплантаты применяются для увеличения груди уже более пятидесяти лет, но до недавнего времени не хватало технологических инноваций в их разработке.

 

Цели: Настоящее исследование предназначено для оценки вероятности возникновения осложнений и вероятности повторной операции после пластической операции по увеличению молочных желез с использованием силиконовых имплантатов Motiva.

 

Методы: В настоящем ретроспективном исследовании дается оценка безопасности использования имплантатов Motiva в 5813 последовательных пластических операциях по увеличению молочных желез. Была сделана оценка двух различных текстурированных поверхностей: SilkSurface - поверхность с шелковой текстурой (нанотекстурированная) и VelvetSurface - с бархатной текстурой (микротекстурированная).

 

Результаты: Установка имплантатов проводилась в период с апреля 2013 по апрель 2016. Сообщено в целом о 44 случаях возникновения осложнений при общей вероятности возникновения 0.76 % , и вероятности повторной операции 0.76 % за 3-х летний период. Поздних осложнений и случаев первичной капсулярной контрактуры не наблюдалось. Различий в значениях вероятности возникновения осложнений по причине разных дат имплантации не отмечено. Однако среди пациентов, получивших имплантаты объемом от 300 до 499 мл, частота осложнений была значительно ниже при применении имплантатов SilkSurface по сравнению с имплантатами VelvetSurface. Усовершенствованный статистический анализ подтвердил достоверность низкой вероятности возникновения осложнений, приведенной в настоящей статье.

 

Выводы: Таким образом, данные результаты позволяют сделать предположение о том, что силиконовые грудные имплантаты Motiva связаны с очень низкой вероятностью возникновения осложнений и проведения повторных операций, и что применение нaнотекстурированных имплантатов SilkSurface приводит к меньшей частоте осложнений по сравнению с микротекстурированными.

 

 

Уровень доказательности: 3


Дата редакционного решения: 14 июля 2017 г.

 

Проф. Сфорца является ответственным за факультативную интернатуру по пластической хирургии, госпиталь Dolan Park, Бромсгроув, Великобритания; а также врачом, проводящим обследования (экспертом) Королевского хирургического колледжа в Эдинбурге. Д-ра Зачедду, Аллеруззо, Сено, Милето, Паганелли, Сулайман и Пайне  - хирурги-консультанты, госпиталь Dolan Park, Бромсгроув, Великобритания.

Др. Маурович-Горват является консультирующим врачом-статистиком Университетского колледжа Лондона, Лондон, Великобритания.

 

Автор для корреспонденции:

 

Проф. Маркос Сфорца, госпиталь Dolan Park, Stoney Lane, B60 1LY, Бромсгроув, Великобритания.

E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Создание первых силиконовых грудных имплантатов в 1962 году ознаменовало важнейшее достижение в пластической хирургии. Однако с тех пор как Том Кронин и Фрэнк Джероу разработали с компанией Dow Corning первые силиконовые грудные имплантаты в указанном году, обсуждаемого технологического прогресса не происходило в течение последующих 50 лет. Этот недостаток становится более очевидным в сравнении с достижениями в других областях медицины.

 

Силикон  - биоматериал, широко используемый в медицине со времен Второй мировой войны. Однако, с учетом преимуществ исследований и новых разработок в медицине, первый имплантат компании Dow Corning с оболочкой из толстого силиконового эластомера, заполненный силиконовым гелем, незначительно отличается от сегодняшних протезов.

 

Силиконовые грудные имплантаты доступны на рынке в течение десятилетий, но использовались в течение 14 лет вне надзора со стороны Управления по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) вплоть до 1976 г., когда они классифицировались как медицинское изделие III класса. В 1992 году FDA объявило “добровольный” мораторий на продажу силиконовых грудных имплантатов в Соединенных Штатах. Вновь разрешение на коммерческое производство круглых силиконовых грудных имплантатов было получено Allergan и Mentor спустя более чем десятилетие, затем компания Sientra получила разрешение на производство имплантатов круглой и анатомической формы, и затем Allergan и Mentor - на имплантаты анатомической формы. К 2006 году эти три производителя могли по своему усмотрению работать на рынке США. Однако эти изделия оставались практически немодифицированными по сравнению с изначально применяемой технологией и на сегодняшний день имеют те же риски осложнений, что и десять лет назад.

 

В тот же год, когда FDA повторно внесла на рассмотрение применение силиконовых грудных имплантатов (2006), группа ведущих инженеров в области силиконовой промышленности совместно с экспертами в данной области, приступила к разработке новых улучшенных силиконовых имплантатов. Предполагалось, что данные перспективные концепции объединят ряд новых свойств, направленных на обновление технологии, повышение безопасности и эффективности силиконовых имплантатов.

 

Цель настоящей статьи заключается в оценке безопасности применения имплантатов Motiva (Алахуэла, Коста-Рика) для увеличения молочных желез. Группа хирургов из одного центра пластической хирургии проанализировала результаты в области безопасности приблизительно по 6000 последовательным пластическим операциям по увеличению молочных желез. Была сделана оценка двух типов поверхностей имплантатов Motiva: SilkSurface (с шелковой текстурой) и VelvetSurface (с бархатной текстурой). В данной статье представлен предварительный отчет за 3 года опыта использования более 11000 имплантатов Motiva.

 

 

Методы

 

В приведенном ретроспективном исследовании дается оценка опыта использования силиконовых грудных имплантатов Motiva в операциях по увеличению молочных желез у последовательных пациенток за 3 летний период времени. Все процедуры проводились в одном центре (госпиталь Dolan Park Hospital, Бромсгроув, Великобритания) группой из 16 пластических хирургов. Все пациентки предоставили информированное согласие в письменной форме. Исследование было запланировано в соответствии с принципами Хельсинской Декларации. Первичные результаты данного исследования включали частоту осложнений и повторных операций после увеличения молочных желез с применением имплантатов Motiva.

 

 

Участники исследования

 

С апреля 2013 по апрель 2016, пластика груди с использованием имплантатов Motiva была проведена всего у 5813 последовательных пациенток, которые были включены в данный анализ. Размеры использованных имплантатов составляли от 125 мл до 1050 мл. Критерии исключения не применялись. Участвующие в исследовании пациентки прошли одну из четырех процедур по увеличению молочных желез: первичное увеличение, первичное увеличение с мастопексией, повторное увеличение (замена имплантата), или повторное увеличение с мастопексией.

 

В анализ включались только данные по изделиям, имплантированным в процессе исследования; если предыдущий имплантат был изменен по причине осложнений, авторы исключали данные замененного изделия.

Имплантаты и хирургическая техника

Имплантаты Motiva представляют собой наполненные гелем силиконовые изделия с двумя типами поверхности. В настоящем исследовании использовались имплантаты SilkSurface или VelvetSurface. Имплантаты Motiva представлены в ассортименте форм, размеров, базовых диаметров и проекций. В отличие от большинства силиконовых имплантатов с фактурной оболочкой, поверхности данных имплантатов Motiva изготавливаются по запатентованной методике с использованием инверсного импринтинга с технологией 3D. SilkSurface - это многослойная микро/нано поверхность, разработанная для того, чтобы оптимизировать биосовместимость за счет структурирования однородной топографии с использованием 3D импринтинга на полидиметилсилоксановом (ПДМС) материале для создания внешней оболочки имплантата. Обеспечивая однородную и контролируемую толщину оболочки, процесс изготовления SilkSurface осуществляется без использования инородных частиц и материалов для достижения рельефной поверхности. С физической точки зрения SilkSurface была охарактеризована с помощью новейших технологий, таких как растровая электронная микроскопия (РЭМ), 3D рельеф изображения, профилометрия и интерферометр с белым светом, в результате чего была подтверждена однородная шероховатость поверхности при среднем индексе шероховатости 4000 нанометров (Ra), средняя высота профиля составила 13 ± 2 µm, величина куртозиса 3.1 ± 0.4, величина кривизны 0.4 ± 0.2, и в среднем 49000 контактных точек на см2, что говорит о равномерном распределении максимумов, обеспечивающим точки усиленного контакта и, как результат, контактный угол 131° ± 4° (Рисунок 1). Контактный угол показывает, насколько рельефность повышает гидрофобность в сравнении с контактным углом гладкой поверхности ПДМС, составляющим менее 110° ± 4°.1

Рисунок 1. Изображение SilkSurface в масштабе 300 µm, полученное в результате растровой электронной микроскопии (РЭМ) Рисунок 2. Изображение VelvetSurface в масштабе 300 µm, полученное в результате растровой электронной микроскопии (РЭМ)

 

 

Химический состав SilkSurface был проанализирован с помощью рентгеновской фотоэлектронной спектроскопии (РФС), чтобы гарантировать атомный уровень, при котором процесс производства ПДМС не оказывает влияния на химические свойства. Все характеристики поверхности SilkSurface разработаны с целью уменьшения трения при контакте имплантата с тканями за счет снижения прилипаемости фибробласта и за счет соответствия свойствам микро / нано структуры, что лучше подходит для имплантата внутри тела.

 

VelvetSurface - это многослойная микроповерхность, разработанная для того, чтобы оптимизировать биосовместимость за счет структурирования однородной микротопографии с использованием 3D импринтинга на материале ПДМС для создания внешней оболочки имплантата. Обеспечивая однородную и контролируемую толщину оболочки, процесс изготовления VelvetSurface также осуществляется без использования инородных частиц и материалов для достижения рельефной поверхности. С физической точки зрения VelvetSurface была охарактеризована аналогично SilkSurface, в результате чего была подтверждена однородная шероховатость поверхности 17 ± 3 µm, средняя высота профиля составила 57 ± 15 µm, величина куртозиса 2.6 ± 0.3, величина кривизны 0.1 ± 0.2, что говорит о равномерном распределении максимумов, обеспечивающим точки усиленного контакта и, как результат, контактный угол 119° ± 3°. Контактный угол показывает, насколько рельефность повышает гидрофобность (гидрофобные поверхности имеют контактный угол >90° и известны боле высокой биосовместимостью) в сравнении с контактным углом гладкой поверхности ПДМС, составляющим менее 110° ± 4°. Имплантат VelvetSurface имеет 1800-2200 контактных точек на см2, при средней глубине 40-100 микрон и индексе шероховатости профиля (Ra) 7001 (Рисунок 2).

 

Все операции проведены под общим наркозом. Место разреза (под молочной железой, периареолярно, T мастопексия) и место установки имплантата (под мышцами, субгландулярно, в двухплоскостном кармане) выбирал оперирующий хирург, исходя из характеристик и предпочтений пациентки. Размер, проекцию и базовую ширину имплантата выбирали пациентки при консультации с оперирующим хирургом. Наиболее часто применяемый подход - разрез под молочной железой с установкой имплантата под грудной мышцей с использованием двухплоскостной технологии. Устройства для введения, такие как пластиковый пакет или воронка, а также орошение кармана антибиотиками или другими растворами, не использовались. Все пациентки были выписаны с последующим приемом антибиотиков течение 7 дней. Послеоперационное ведение включало терапию с применением антибиотиков и обезболивающих в течение 7 дней, и ношение компрессионной повязки на области верхнего полюса в течение 1 недели, затем - ношение поддерживающего спортивного бюстгальтера в течение 6 недель, с указанием не принимать положение лежа на животе и не выполнять упражнений в течение 3-4 недель. После операции массаж рекомендован не был.

 

Использовалась система 3-х летнего ведения послеоперационного периода для последующего наблюдения за пациентками и отчетности об осложнениях. Наша реабилитационная схема (послеоперационного наблюдения) длится около 3 лет и включает любые бесплатные ревизионные процедуры. В течение первого года пациенткам необходимо посещать медцентр для продления срока действия схемы на следующие 2 года; иначе схема аннулируется. Как было указано выше, пациенткам, не явившимся на обязательный прием к врачу, настойчиво напоминают о риске потерять курс реабилитации. Все пациентки явились на осмотр, обязательный в первый год, таким образом, была обеспечена 100% явка.

Статистический анализ

Первичным методом анализа данных об осложнениях и повторных операциях был анализ выживаемости с использованием множительного метода Каплана-Мейера (product limit метод). Для подтверждения результатов авторы оценили доверительный интервал для каждого осложнения при всех видах процедур. В своем анализе мы использовали интервал Уилсона, который больше подходит для малых вероятностей, чем интервал нормальной аппроксимации. Тем не менее, мы представили последний для сравнения, поскольку это стандартная методика, используемся в большинстве исследований. Если наше допущение верно, доверительный интервал указывает с определенным уровнем достоверности, что истинная вероятность риска в популяции исследования будет, скорее всего, заключаться в оценочном интервале. В то время как доверительный интервал или интервал Вальда аппроксимирует распределение ошибок вокруг наблюдаемой вероятности риска, интервал Уилсона образует интервал, который согласуется с наблюдаемой вероятностью риска при определенном уровне доверительной вероятности. Таким образом, никакое наблюдаемое осложнение в выборке не приводит к стандартному доверительному интервалу, который содержит только 0, но интервал Уилсона дает ненулевую верхнюю границу вероятности риска, которая могла бы привести к отсутствию осложнений за счет случайности. Этот дополнительный анализ особенно важен, поскольку само исследование отражает только предварительный 3-х летний опыт.

 

 

Результаты

 

За период с апреля 2013 по апрель 2016, операция по увеличению молочных желез с использованием имплантатов Motiva была проведена всего у 5813 последовательных пациенток. Популяция исследования включала 4103 операций по увеличению молочных желез, 838 операций по увеличению путем мастопексии, 698 операций по замене имплантатов, и 174 операции по замене имплантатов и мастопексии. Возраст в группе составлял от 18 до 72 лет, при среднем значении 28.2 лет ± 10.98 (стандартное отклонение).

 

Разрез под молочной железой был применен в 97% процедур первичного увеличения (3980 из 4103). Подмышечный разрез не применялся ни в одном из случаев. Двухплоскостная технология с установкой имплантата под грудной мышцей была выполнена в 79% всех случаев (4592 из 5813). Подфасциальная (субфасциальная) установка не проводилась. В исследование включены все пациентки, которым была сделана операция в течение 3 лет. Минимальный период составил 12 месяцев, самый длинный - 3 года и 6 месяцев, при средней продолжительности 23.03 месяцев. На основании договора о послеоперационном уходе, всем пациенткам был назначен контрольный прием в течение 1 года у того же хирурга для проведения обследования и диагностирования наличия или отсутствия осложнений. Это ретроспективное исследование, поэтому на момент обследования хирурги просто проводили лечение своих пациентов для достижения оптимальных результатов без цели сбора данных для анализа.

 

В целом, 2506 пациенткам (43.1%) были установлены имплантаты SilkSurface и 3307 пациенткам (56.9%) - имплантаты VelvetSurface. Примерно две трети участниц (67.6%) выбрали имплантаты объемом от 300 до 499 мл. Информация о привычке курения не собиралась, но курение не являлось критерием исключения.

 

 

Количество пациенток, распределенное по объему и типу поверхности имплантатов, приведено в Таблице 1.

 

Таблица 1. Участницы, получившие силиконовые имплантаты SilkSurface и VelvetSurface Motiva, категория Объем имплантата.

 

Объем, мл

SilkSurface, к-во (%)

VelvetSurface, к-во (%)

Всего, к-во (%)

0-299

310 (5.3)

612 (10.5)

922 (15.9)

300-499

1749 (30.1)

2182 (37.5)

3931 (67.6)

500-700

447 (7.7)

513 (8.8)

960 (16.5)

Итого

2506 (43.1)

3307 (56.9)

5813 (100)

 

 

Осложнения

 

Для исследования частоты осложнений, возникших в результате различных видов операций по увеличению груди, выполненных с имплантатами Motiva, мы оценили доверительные интервалы и провели анализ совокупного риска. Статистический анализ вероятностей совокупного риска описывает потенциальные преимущества имплантатов SilkSurface и VelvetSurface, в то время как функция риска дает более детальный учет случаев возникновения осложнений.

 

Сообщенные случаи осложнений и связанные вероятности риска приведены в Таблице 2. Всего выявлено 44 случая возникновения осложнений (0.76%). Самым распространенным осложнением оказалось инфицирование после операции по увеличению груди (n = 7), в то время как начальная серома при замене имплантатов имела самый высокий уровень риска (1.51%). Был единственный случай разрыва имплантата, по которому проведен анализ, проверено повреждение изделия металлическим предметом. Таким образом, о разрывах имплантатов, связанных с самими изделиями, не сообщалось. Не сообщалось о случаях поздней серомы, стойкого отека, боли в груди, риплинга, капсулярной контрактуры (III/IV степени по Бейкеру) в первичных случаях, или о покраснении/высыпаниях. Все пациентки были осмотрены через 24 часа и спустя 1 неделю после операции. Выявлен низкий процент возникновения гематом, которые можно связать с опытом хирургов, поскольку никаких особых методик не применялось. По двум типам поверхностей значительной разницы в частоте возникновения гематом не выявлено.

 

Общая вероятность повторных операций составила 0.76%. Полученный 95% доверительный интервал Уилсона составил от 0.56% до 1.01%. Таким образом, допуская 5% уровень достоверности, самая высокая вероятность, с которой согласуется наш результат, составляет 1.01%. Кроме того, мощность нашего критерия для определения вероятности риска 1.02% или 1.10% составляет 62% и 80% соответственно. Таким образом, можно сделать вывод, что весьма маловероятно, что “истинная” вероятность возникновения осложнений в нашей методике превышает 1.10%, то есть мы наблюдали такую низкую вероятность риска только вследствие случайности.

 

Поскольку мы не наблюдали случаев поздней серомы, стойкого отека, боли в груди, риплинга, капсулярной контрактуры и покраснения, можно быть уверенными, что общая вероятность риска таких осложнений по всем типам имплантатов и процедур заключается в интервале между 0.0% и 0.07%. Однако для отдельных процедур и типов имплантатов, возможно, будет наблюдаться повышенная вероятность риска в различных выборках (Таблица 2).

 

 

Таблица 2. Частота возникновения осложнений после первичного увеличения груди или увеличения с мастопексией, или вторичного увеличения (т.е., замены имплантатов) или увеличения с мастопексией с применением имплантатов Motiva

 

 

Первичное увеличение, % (доверительный интервал 95%), [критическая вероятность]

Замена имплантатов, % (доверительный интервал 95%),

[критическая вероятность]

Первичное увеличение с мастопексией, % (доверительный интервал 95%), [критическая вероятность]

Мастопексия с заменой имплантатов % (доверительный интервал 95%), [критическая вероятность]

Поверхность имплантата

 

Silk

Velvet

Silk

Velvet

Silk

Velvet

Silk

Velvet

к-во

1765

2338

301

397

361

477

75

99

Начальная серома

0

0.13 (0-0.27) [0.38]

0.33 (0-0.98) [1.86]

1.51 (0.31-2.71) [3.26]

0

0.42 (0-1.0) [1.52]

0

1.01 (0-2.98) [5.5]

Инфекция

0

0.30 (0.08-0.52) [0.62]

0

0.25 (0-0.74) [1.41]

0.28 (0-0.82) [1.56]

0.21 (0-0.62) [1.18]

0

0

Гематома

0

0.04 (0-0.13) [0.24]

0

0.50 (0-1.20) [1.81]

0

0.42 (0-1.0) [1.25]

0

0

Дегисценция шва

 

0.11 (0-0.27) [0.40]

0.04 (0-0.13) [0.24]

0.66 (0-1.58) [2.39]

0

0.55 (0-1.32) [1.99]

1.26 (0.26-2.26) [2.72]

0

0

Разрыв

0

0

0

0

0

0.21 (0-0.62) [1.18]

0

0

Аномалия положения имплантата

 

0

0

0

0.25 (0-0.74) [1.41]

0

0

0

0

 

 

Сравнение поверхностей SilkSurface и VelvetSurface

 

Общая вероятность возникновения осложнений при использовании имплантатов SilkSurface составила 0.36% (доверительный интервал 95%, с 0.19% по 0.68%). Для сравнения, вероятность возникновения осложнений при использовании имплантатов VelvetSurface составила 1.06% (доверительный интервал 95%, с 0.76% по 1.47%). Поскольку доверительные интервалы для обеих поверхностей не совпадают, можно сделать вывод, что имплантаты SilkSurface имеют намного меньшую вероятность риска, чем имплантаты VelvetSurface.

 

Также мы сравнили вероятности риска в случае осложнений, которые возникали при применении обоих типов имплантатов (Таблица 2). В данном анализе доверительный интервал вероятности риска определенных осложнений совпадает. Таким образом, мы не можем исключить возможность, что в другой выборке вероятность осложнений при использовании имплантатов обоих типов может быть такой же, или что применение другого имплантата может иметь более низкую вероятность, чем вероятность в данной выборке. Тем не менее, по нашим наблюдениям имплантаты VelvetSurface имели более высокую вероятность возникновения осложнений при каждом типе пластической операции груди, что объясняет более высокую вероятность риска их применения.

 

 

Функция риска и вероятность риска осложнений

 

С целью исследования частоты возникновения осложнений в динамике по времени, мы проанализировали пределы функции риска (уровень риска) по Каплану-Мейеру для разных типов, размеров имплантатов и дат установки. Функция совокупного риска показывает ожидаемое число осложнений (вероятность, умноженная на общее количество пациентов) до заданной послеоперационной недели. Увеличение функции совокупного риска дает информацию о функции основного риска; если наклон линии на графике увеличивается, это означает, что частота осложнений повышается, и, по всей вероятности, осложнения возникнут в течение интервалов времени с более крутым наклоном. Ровная линия означает отсутствие осложнений.


Анализ Каплана-Мейера проведен по всей выборке (Рисунок 3). Анализ показывает, что функция риска имеет самый крутой наклон в течение первых 10 недель после установки имплантатов, что говорит о том, что осложнения в основном возникают в этот период. К 25 неделе после установки имплантата последующее увеличение частоты осложнений минимально, что дает основание предполагать, что после этого момента времени возникали единичные осложнения. После 45-й недели предел функции (уровень) риска представляет собой ровную линию (т.е., последующие осложнения не возникали). В данной точке вероятность совокупного риска равна 0.76%, это говорит о том, что у более чем 99.2% пациенток не возникало никаких осложнений в течение периода до 1 года, т.е. до момента последнего контрольного посещения в рамках данного анализа. Хотя возможно возникновение большего числа осложнений по окончании данного периода, весьма маловероятно, что общий уровень риска повысится значительно, с учетом формы кривой функции совокупного риска.

Анализ по дате установки имплантата

Данный анализ не выявил явного различия между группами с точки зрения даты установки имплантата (т.е. 2013- 2014 в сравнении с 2015-2016). Таким образом, авторы решили расширить анализ, сравнивая эти группы. Использование анализа Каплана-Мейера показало вероятность возникновения осложнений 0.81% и 0.70% для установок имплантатов, выполненных за периоды 2013-2014 и 2015-2016 соответственно. Различие между этими двумя значениями незначительно, т.е. вероятности возникновения осложнений в обеих группах схожи (Рисунок 4). Следовательно, при уровне достоверности 5% мы не можем отвергнуть нулевую гипотезу о том, что обе группы имеют одинаковую вероятность риска. В конечном итоге, критериальная статистика не установила существенного различия в частоте осложнений по группам (P = 0.64 во всех исследованиях). То есть, мы приходим к выводу на основании статистики, что вероятности риска и кривые риска одинаковы для Группы A (установка в 2013-2014) и Группы B (установка в 2015-2016), что позволяет нам сравнивать разные когорты в выборке.

 

Рисунок 3. Вероятность совокупного риска (cumulative hazard) по Каплану-Мейеру по всей совокупности пациентов (N = 5813). Рост функции риска в течение первых 10 недель после установки имплантатов говорит о том, что в основном осложнения возникают в этот период. Спустя 25 недель после установки имплантатов последующее увеличение вероятности осложнений минимально, что указывает на вероятность возникновения единичных осложнений после этого момента времени. Рисунок 4. Вероятность риска осложнений по Каплану-Мейеру для пациентов, имплантаты которым установлены в 2013-2014 (Группа A) и 2015-2016 (Группа B).

 

 

Time to complication (weeks) - время до возникновения осложнения (недель), censored - цензурированная (группа)

Анализ по типу поверхности имплантата

Кроме этого, мы оценили разницу уровней риска между имплантатами SilkSurface и VelvetSurface при их различных объемах. Значительная разница в вероятности возникновения осложнений между имплантатами SilkSurface и VelvetSurface была определена только у участниц, получивших имплантаты объемом от 300 до 499 мл (Таблица 3). Результат был существенным даже после корректировки уровня достоверности посредством поправки Бонферрони для учета множественных испытаний (сравнение уровней общего риска между имплантатами SilkSurface и VelvetSurface, межу различными датами установки, и между тремя разными объемами имплантатов). Напротив, значения увеличения вероятности совокупного риска для имплантатов SilkSurface и VelvetSurface очень близки для меньших и больших объемов (Рисунки 5 и 6), в то время как эти значения для функций совокупного риска весьма отличаются для имплантатов SilkSurface и VelvetSurface со средним объемом от 300 до 499 мл (Рисунок 7).

 

Полученные результаты соответствуют ожиданиям хирургов в отношении минимальной вероятности возникновения осложнений на протяжении ряда лет (Рисунки 8 и 9).

 

 

Обсуждение

 

Через пятьдесят четыре года после разработки первого грудного имплантата хирурги все еще сталкиваются с высокой вероятностью возникновения осложнений и частотой повторных оперативных вмешательств при использовании большинства доступных на рынке силиконовых грудных имплантатов. Действительно, основные исследования, проведенные в течение трех лет изготовителями, утвержденными FDA, выявили высокую частоту повторных операций, даже в случае первичного увеличения. Например, вероятность риска повторной операции, определенная компанией Sientra за 3 года, составила 12.6%, вероятность, определенная Mentor, составила 15.4%, и Allergan - 23.5%. Такие высокие значения говорят о явной неудовлетворенной потребности в технологических инновациях для повышения безопасности и увеличения срока службы силиконовых грудных имплантатов.

 

Имплантаты Motiva - результат инновационной технологии изготовления грудных имплантатов. По мнению авторов, свойства поверхностей имплантатов имели более существенное значение для результатов; однако, они признают, что данные о геле следует включить в будущие исследования.

 

Результаты данного трехлетнего опыта демонстрируют отличные результаты в области безопасности применения имплантатов Motiva в пластике груди. Не отмечалось серьезных побочных явлений, случаев разрыва имплантата, связанных с самим имплантатом, а также капсулярной контрактуры (III/IV степени по Бейкеру) в случае первичной установки, двойной капсулы или поздней серомы. Авторы представили последовательные реальные данные и глубоко убеждены, что бесплатная трехгодичная система послеоперационного ведения является надежным методом удержания пациентов в исследовании и последующего наблюдения, поскольку финансовое обязательство с моделью побуждает пациентов возвращаться для последующих консультаций в случае возникновения каких-либо вопросов. По некоторым сведениям, та же группа хирургов, использующая ту же схему послеоперационного ведения в течение последних 7 лет, сообщила о существенно отличающихся результатах применения других типов силиконовых грудных имплантатов (т.е., не Motiva).

 

 

Таблица 3. Статистические сравнения вероятности риска осложнений в зависимости от поверхности имплантатов (SilkSurface или VelvetSurface) и объемов имплантатов

 

Объем имплантата

 (мл)

Осложнения,

 к-во (%)

Тест

Критерий хи-квадрат

Р-значение

0-299

SilkSurface:

310 (5.3)

VelvetSurface:

612 (10.5)

Логранговый критерий (критерий Кокса-Мантеля)

0.913

0.339

Бреслоу (обобщённый критерий Вилкоксона)

0.919

0.338

Тароне-Варе

0.916

0.338

300-499

SilkSurface:

1749 (30.1)

VelvetSurface:

2182 (37.5)

Логранговый критерий (критерий Кокса-Мантеля)

12.170

<0.001

Бреслоу (обобщённый критерий Вилкоксона)

12.164

<0.001

Тароне-Варе

12.167

<0.001

500-700

SilkSurface:

447 (7.7)

VelvetSurface:

513 (8.8)

Логранговый критерий (критерий Кокса-Мантеля)

0.185

0.667

Бреслоу (обобщённый критерий Вилкоксона)

0.185

0.667

Тароне-Варе

0.185

0.667

 

Единственное статистически существенное различие между имплантатами с бархатной и шелковой структурой поверхностей заключалось в категории объема от 300 до 499 мл.

 

 

Рисунок 5.  Вероятности риска по Каплану-Мейеру для пациенток с установленными маленькими (0-299 мл) SilkSurface и VelvetSurface имплантатами Motiva. Рисунок 6. Вероятности риска по Каплану-Мейеру для пациенток с установленными большими (500-700 мл) SilkSurface и VelvetSurface имплантатами Motiva.

 

Общая вероятность повторных операций по данной группе в период с 2010 по 2013 с использованием разных одобренных имплантатов FDA с макротекстурой (N > 10,000) составила 8.43%, то есть эта вероятность выше более чем на порядок по сравнению с вероятностью, указанной в настоящем анализе.

Статистический анализ и доказательства

Исходя из приведенной в данном анализе очень низкой вероятности повторных операций (<1%), для подтверждения клинической значимости своих результатов мы применили статистический анализ помимо стандартного анализа риска Каплана-Мейера.

 

Анализ выживаемости определяет ожидаемое время до наступления события. Данные оценки удобны в клиническом аспекте, особенно при консультировании пациентов по количеству случаев и сроку возникновения осложнений. Функция риска в определенный момент времени показывает значение вероятности, при которой у пациентов возникает осложнение, причем до этого момента у них не было никаких осложнений. Как правило, более информативным является наблюдение за тем, как вероятность риска изменяется со временем, что мы можем видеть по совокупному риску. В своем исследовании мы удостоверились, что пологая часть графика вероятности риска начинается в каждой группе спустя 25 недель, независимо от операции или имплантата, что указывает на то, что после этого времени дальнейшего увеличения частоты возникновения осложнений не будет.

 

Кроме того, мы проанализировали значения вероятности возникновения осложнений за весь период последующего наблюдения.

 

Рисунок 7.  Вероятности риска по Каплану-Мейеру для пациенток с установленными  имплантатами MotivaSilkSurface и VelvetSurface среднего размера (300-499 мл).

 

 

Данный анализ позволяет сравнить вероятность риска между разными группами. Поскольку вероятность риска является случайной величиной, она изменяется от выборки к выборке. Таким образом, мы оценили доверительный интервал Уилсона, который дает верхнюю границу вероятности риска, соответствующую нашей выборке.

 

 

Роль новых поверхностей в безопасности грудных имплантатов

 

Капсулярная контрактура и разрыв имплантата - два основных наиболее важных возможных неблагоприятных исходов операции по увеличению груди, и контрактура является наиболее распространенным основанием для повторной операции. Во многих исследованиях сообщается об относительно высоких значениях вероятности возникновения капсулярной контрактуры, особенно при использовании гладких (с неструктурированной поверхностью) имплантатов. Например, в исследовании результатов 6-летнего применения силиконовых имплантатов Inamed у 940 пациенток (половине из которых уже делалась операция по увеличению груди), сообщается о вероятности образования капсулярной контрактуры от 15% до 20% и вероятности разрыва имплантата 3.5%. В долгосрочных исследованиях и мета-анализах, сравнивающих имплантаты с гладкой и текстурированной поверхностью, сообщается о значительно более высокой вероятности риска капсулярной контрактуры при использовании имплантатов с гладкой поверхностью, чем с текстурированной.

 

Текстурирование поверхности силиконовых грудных имплантатов изначально было разработано для оптимизации расположения имплантата и сведения к минимуму риска возникновения капсулярной контрактуры. Однако слишком агрессивное текстурирование при изготовлении множества имплантатов было связано с риском развития серомы и образования двойной капсулы. Кроме того, многие текстурированные имплантаты по-прежнему ассоциируются со сниженной, но все же высокой вероятностью возникновения капсулярной контрактуры. Например, в 5-летнем когортном исследовании применения 1010 текстурированных грудных имплантатов сообщается о 6.6% вероятности возникновения капсулярной контрактуры по общей исследуемой популяции, а вероятность риска контрактуры, определенная по анализу Каплана-Мейера, составила 10.7% после первичной операции по увеличению. За 5 лет, 8.5% имплантатов удалено после первичного увеличения. Во втором исследовании сообщается о 8% вероятности возникновения капсулярной контрактуры в течение 9 лет после установки формоустойчивых текстурированных силиконовых имплантатов. Данные исследования говорят о некотором снижении риска возникновения контрактуры при использовании имплантатов с текстурированной поверхностью, но многие пациентки по-прежнему подвержены риску данного осложнения.

 

Силиконовые имплантаты Motiva SilkSurface и VelvetSurface, использованные в данном исследовании, созданы с применением инновационных технологий. Вместо агрессивного текстурирования посредством направленного воздействия кристаллов соли и сахара на имплантат, как это делается при изготовлении многих имплантатов, поверхности имплантатов Motiva получаются посредством инверсного импринтинга с технологией 3D. Полученные поверхности имеют очень низкие параметры шероховатости и обеспечивают более натуральное взаимодействие между имплантатом и окружающими тканями, в результате уменьшая воспалительный процесс в послеоперационный период и хроническое воспаление после периода восстановления. Такое улучшенное взаимодействие с собственными тканями может ограничить риск возникновения капсулярной контрактуры и обеспечить лучшую адаптацию имплантата к движению груди. Имплантаты гладкие на ощупь. Однако большое количество контактных точек может предотвратить слипание фибробласта и возникновение капсулярной контрактуры.

 

Примечательно, что в данном исследовании ясно определяется разница в значениях вероятности возникновения осложнений при использовании имплантатов SilkSurface и VelvetSurface, и значительно более высокая вероятность осложнений при использовании имплантатов VelvetSurface в категории объема от 300 до 499 мл. В 2013 г., Байат и соавторы сообщили о существенном воздействии текстуры поверхности на поведение клеток и наглядно продемонстрировали, что клетки более плотно прилипают к текстурированным поверхностям имплантатов. Данный результат дает основание предположить, что клетки проявляют более сильную адгезию при наличии некоторых характеристик поверхности, таких как плотность расположения контактных точек или топография, шероховатость поверхности и углы контакта. Многослойная микро/нанотопографическая структура имплантата SilkSurface, наряду с его сниженной шероховатостью и увеличенным числом точек контакта, могла бы способствовать значительному снижению частоты осложнений. Такая возможность требует доказательств в будущих исследованиях. Однако Лангер и соавторы уже установили, что наноразмерная шероховатость оказывает серьезное воздействие на клетки, в частности при разработке новых материалов (и поверхностей) для биологического взаимодействия.

 

Более того, в 2015 году Байат и соавторы предположили, что поверхности с топографией, близкой к клеточной размерности, способствуют снижению интенсивности острой реакции на чужеродные тела. В данном исследовании отсутствие поздней серомы и первичной капсулярной контрактуры в течение 3 лет, вероятно, продемонстрировано типами поверхностей с многослойной микро / нанотопографией. Взаимосвязь этой новой особой топографии имплантатов SilkSurface и уменьшения реакции на чужеродные тела представляет собой перспективную теорию, которая должна быть проверена длительными клиническими исследованиями.

 

 

Рисунок 8. (A, C, E) Фотографии 22-летней женщины до операции.

(B, D, F) Фотографии через 12 месяцев после операции. Ей была сделана операция по двустороннему увеличению груди с применением имплантатов VelvetSurface объемом 315 мл, установленных по двухплоскостному типу 2.




 

Рисунок 9. (A, C, E) Фотографии 26-летней женщины до операции.

(B, D, F) Фотографии через 12 месяцев после операции. Ей была сделана операция по двустороннему увеличению груди с применением имплантатов SilkSurface объемом 335 мл, установленных по двухплоскостному типу 2.

 

 

Перспективы новой технологии и ограничения исследования

 

Имплантаты Motiva (SilkSurface и VelvetSurface) были разработаны с целью оптимизации биосовместимости за счет структурирования однородных многослойных микро/нано и микро-рельефов с помощью запатентованной 3D нанотехнологии импринтинга на материале ПДМС для создания внешней оболочки имплантата. Такие поверхности были созданы для улучшения совместимости имплантатов и окружающих тканей, сведения к минимуму воспалительного процесса и, возможно, как показывает настоящее исследование, связанных с воспалительным процессом осложнений, таких как капсулярная контрактура, образование двойной капсулы и поздняя серома. Обеспечивая однородную и контролируемую толщину оболочки, процесс изготовления обоих типов поверхностей осуществляется без использования инородных частиц и материалов для достижения рельефной поверхности. Имплантаты Motiva SilkSurface и VelvetSurface имеют высококачественную оболочку (TrueMonobloc), которая связывает все компоненты имплантата с одинаковой прочностью на растяжение, соответствуя строжайшим механическим характеристикам международных стандартов качества.

 

Оболочка имеет запатентованный индикатор защитного слоя, который обеспечивает функцию безопасности, минимизируя распространение силиконового геля в ткани организма. Данные изделия на 100% силиконовые, заполненные гелем с контролируемой вязкостью и эластичностью, разработаны с гарантией предотвращения разрушения геля, моделирования натурального внешнего вида и ощущений, и снижения частоты осложнений, таких как кожная рябь и борозды. Особой характеристикой имплантатов Motiva является использование одобренного FDA радиочастотного микротранспондера для уникальной идентификации изделия, доступ к которому возможен наружно после имплантации в целях контроля.

 

Перспективные исследования являются золотым стандартом научной деятельности, а ретроспективный метод, использованный в данном исследовании, - его главное ограничение. Нами использовалась передовая методика статистического анализа для исследования роли наших данных в попытке доказать клиническую важность результатов. В будущих исследованиях необходимо использовать перспективный рандомизированный метод (случайной выборки) во избежание системной ошибки оценки.

ВЫВОДЫ

Силиконовые имплантаты Motiva, использованные в данном исследовании, наглядно показали отличные показатели безопасности при очень низкой вероятности ранних осложнений и отсутствии поздних осложнений. Не выявлено ни одного случая разрыва имплантата, связанного с самим изделием, ни одного случая первичной капсулярной контрактуры (III/IV степени по Бейкеру), образования двойной капсулы или поздней серомы, а также отмечена очень низкая вероятность повторной операции. По-видимому, есть связь между многослойной микро/нанотопографической поверхностью имплантатов SilkSurface Motiva и существенно более низкой вероятностью возникновения осложнений.

Публикуемые сведения

В течение периода исследования проф. Сфорца не заявлял о потенциальном конфликте интересов в отношении научной деятельности, авторства и публикации данной статьи. В 2017 г. (после того, как исследование было завершено и направлено в данный журнал), проф. Сфорца занял должность в Консультативном медицинском совете компании Establishment Labs. Д-ра Зачедду, Аллеруззо, Сено, Милето, Паганелли, Сулайман, Пайне и Маурович-Горват не заявляли о потенциальном конфликте интересов в отношении научной деятельности, авторства и публикации данной статьи.

 

 

Финансовая поддержка

 

Поддержка в подготовке настоящей статьи оказана совместно с компанией Establishment Labs (Алахуэла, Коста-Рика).

 

Инновации играют ключевую роль в обеспечении безопасности

Мы предлагаем

Получить консультацию